Тромбоз почечной вены

Тромбоз почечной артерии: Причины, Симптомы, Диагностика, Лечение

Почки, как головной мозг и сердечная мышца, нуждаются в постоянном правильном снабжении кровью. Это обеспечивает правильное функционирование органа, а также своевременное очищение организма от ненужных веществ и токсинов.

В случае нарушения проходимости сосудов несущих кровь к почке (артерий) или от неё (вен), что возникает при закупорке просвета сосудов тромбом, главный мочевыделительный орган может погибнуть. Эта, достаточно редкая патология, носит название тромбоз почечных вен и/или артерий и является симптомом тромбоэмболической болезни.

Закупорка главных кровеносных сосудов почки возникает, как вторичная патология (то есть осложнение основного заболевания) на фоне наличия разнообразных заболеваний.

  • Нарушение процесса свёртываемости крови.
  • Развитие атеросклеротических изменений сосудов.
  • Сердечно–сосудистая недостаточность, провоцирующая застойные явления.
  • Злокачественные процессы органов мочевыделения.
  • Наличие антител к фосфолипидам (АФС синдром).
  • Различные аутоиммунные патологии (гломерулонефрит, тромбоцитопеническая пурпура, красная волчанка и т.п.).
  • Присутствие в системе кровообращения перемещающихся сгустков крови (мигрирующий тромб).
  • Нарушения обменных процессов (белкового, углеводного и пр.).
  • Развитие нефротического синдрома.
  • Травмирование почек, сильные повреждения области спины (удары, ранения).
  • Воспалительные заболевания сосудов.
  • Воспалительные процессы, патологии и опухолевидные новообразования органов малого таза и забрюшинного пространства.

В зону риска попадают и некоторые категории пациентов, вероятность развития тромбоэмболии в этой группе очень низка, но учитывать её необходимо:

  • Женщины в период беременности, особенно при наличии АФС синдрома, патологий почек или сосудов.
  • Женщины в послеродовый период.
    Длительный приём лекарственных средств на основе гормонов (оральные контрацептивы, кортикостероидные препараты и т.д.).
  • Пациенты, имеющие симптомы выраженного обезвоживания.
  • Люди, употребляющие наркотические препараты (наркозависимость).
  • Имплантация органа (пересадка почки).

Тромбоз крупных сосудов почек (вены, артерии) может носить односторонний (чаще) и двусторонний характер. При одностороннем поражении, функции пострадавшего органа на себя берёт вторая почка, проявляется эффект компенсации. В связи с этим симптоматика проявляется слабо. При наличии у пациента только одной почки и закупорке сосудов вся клиническая картина будет проявляться ярко, с поэтапным появлением симптоматики.

Опасность тромбоза вен артерий почек состоит в позднем выявлении состояния, когда орган уже продолжительное время находится без кровоснабжения. Виной тому отсутствие типичной симптоматики. Практически все признаки патологии имеют схожесть с симптомами иных заболеваний мочеполовой системы, забрюшинных органов. Поэтому появление одного или нескольких нижеприведённых признаков должно стать сигналом, что необходимо обратиться в медицинское учреждение. В случае развития именно тромбоза промедление угрожает утратой органа.

Тромбоз, как вен, так и артерий почки даёт схожую симптоматику:

  • Появление острой, давящей, ноющей или тянущей боли в области поясницы со стороны поражённого органа, иррадиация в половые органы или ногу чаще всего отсутствуют.
  • Стремительное или внезапное повышение показателей артериального давления. Особо внимательно нужно относиться к значениям диастолического давления. Диастолическое давление позволяет судить о состоянии сосудов. Чем выше значения «нижнего» давления, тем хуже проницаемость сосудов. Это означает потерю венами и артериями эластичности, проходимости и способности к сокращению. Диастолическое давление — это вторые цифры в результате замера. То есть, в показателях 110/70 диастолическим давлением будет число «70».
  • Появление тошноты, рвотных позывов и увеличение показателей температуры тела.

Эти симптомы являются признаками интоксикации, которая развивается вследствие отравления организма продуктами распада. Накопление токсинов случается из-за нарушения выделительных функций почек.

Появление в моче крови, белка, уменьшение количества выделяемой мочи — такая симптоматика свидетельствует о нарушении работы поражённой почки. Появление в урине сгустков, прожилок («червячки») крови представляет особую опасность и является признаком нарастающей почечной недостаточности.

При тромбозе артерий почки, симптоматика будет носить выраженный характер, а болевые проявления напоминать «почечную колику».

Если нарушение кровоснабжения почки не устранить в ближайшие часы, то процесс приобретёт необратимый характер. Ткани той части органа, которая осталась без питания, подвергаются необратимому рубцеванию. Если же ситуация будет повторяться, то функции почки будут нарушены полностью. Как следствие – гибель органа и его последующее удаление.

Диагностика

Для своевременной помощи огромное значение имеет правильная диагностика. Однако более важным станет обращение пациента при появлении первых симптомов патологии.

Наиболее информативным методом диагностики, в этом случае, станет ультразвуковое исследование с Доплером. Изучение сосудов почки позволит определить место непроходимости вены/артерии, наличие сгустка крови в просвете сосуда, обратное движение крови.

Для определения состояния органа в данной ситуации станет МРТ с контрастным веществом. В ходе исследования можно установить наличие очага некроза или иных повреждений тканей почки.

Лабораторные исследования позволят оценить степень нарушения функций выделительных органов. Стандартными анализами станут: общий анализ крови и мочи; определение скорости оседания эритроцитов, уровня тромбоцитов крови; уровень креатинина; уровень мочевины.

Читать также:  Беременным при варикозе можно

При выявлении тромбоэмболии вен и артерий почки необходимо провести неотложную помощь.

В первую очередь, нужно восстановить проходимость крупного сосуда, то есть провести тромболизис (рассасывание сгустка крови). Для этого пациенту вводят Гепарин, Урокиназу или иные ферментные лекарственные средства. Введение препаратов происходит непосредственно в сосуды почки. Для этого устанавливается специальный катетер.

Следует учитывать, что появление крови в моче становится противопоказанием для проведения тромболизиса. В этом случае, пациенту вводят Этамзилат. Одновременно с этим проводят реанимационные мероприятия по выведению пациента из шокового состояния.

После купирования острого состояния лечащий врач принимает решение о дальнейших действиях. При проведении медикаментозного лечения назначаются препараты способствующие устранению тромбов и предупреждающие повторную закупорку сосудов. При необходимости хирургического метода терапии проводится эндоскопическая операция по устранению препятствий, мешающих нормальному кровотоку.

Тромбоз почечной вены

Тромбоз почечной вены у взрослых бывает редко. Тромб может возникать в нижней полой вене или в мелких ветвях почечной вены.

Код по МКБ-10

Причины тромбоза почечной вены

Поражение чаще всего одностороннее. Возникает обычно на фоне:

  • продолжающегося восходящего тромбоза нижней полой вены;
  • венозного застоя вследствие застойной сердечной недостаточности в стадии декомпенсации;
  • нарушения свёртывающей системы крови, состояний, приводящих к сгущению крови, — нефротический синдром, эритремия;
  • мембранозной нефропатии;
  • антифосфолипидного синдрома.

Среди других причин тромбоза почечной вены следует отметить рак почки и объёмные образования забрюшинного пространства. У детей тромбоз почечной вены может возникнуть вследствие тяжелого обезвоживания при профузном поносе.

Симптомы тромбоза почечной вены

Симптомы тромбоза почечной вены характеризуются отёком, венозным поражением почки и вторичным повреждением нефронов. Острый тромбоз почечной вены проявляется резкими болями в поясничной области со стороны поражения, гематурией различной интенсивности, при двустороннем тромбозе возможно снижение диуреза; при правосторонеем поражении наблюдается боль в правом боку.

Хронический тромбоз почечной вены развивается после острой начальной фазы с болями и гематурией или как первично хроническое состояние. Боли, если они есть, несильные, тупые, ноющие; гематурия в большинстве случаев визуально незаметна, зато протеинурия вследствие развившейся почечной венной гипертензии быстро достигает нефротического уровня и приводит к характерным нефритическим отёкам, артериальная гипертензия возможна, но нехарактерна.

У некоторых больных при медленно развивающемся тромбозе успевает адекватно сформироваться отток крови по коллатеральным сосудам, и больные вообще не предъявляют сколько-нибудь значительных жалоб.

Тромбоз почечной вены может быть одно- и двусторонним, острым и хроническим.

Диагностика тромбоза почечной вены

При подозрении на данное заболевание необходимо обратить особое внимание на сбор анамнеза, так как изолированный первичный тромбоз почечных вен практически невозможен. Очень важен вопрос о склонности к рецидивирующим венозным тромбозам и тромбоэмболиям, а также о проводимой терапии. Тромбоз может быть спровоцирован неадекватным приёмом антикоагулянтов. При явной клинической картине недостаточности кровообращения следует иметь в виду, что тромбозы развиваются при выраженной правожелудочковой недостаточности, которая приводит к застою крови в венах большого круга. Нефротический синдром, который может привести к венозным тромбозам, должен быть крайне декомпенсирован.

Как при недостаточности кровообращения, так и при нефротическом синдроме тромбоз почечной вены может быть спровоцирован попыткой достичь компенсации посредством назначения петлевых диуретиков, особенно в больших дозах и длительно. Наконец любые рецидивирующие без видимых причин венозные тромбозы, в том числе и почечных вен, очень характерны для злокачественных опухолей, причём первым проявлением болезни могут быть именно тромбозы. Исходом болезни бывает нефросклероз, но при адекватном лечении возможно восстановление функции почки.

При остром тромбозе почечной вены физикальными методами можно определить болезненность в поясничной области со стороны поражения, примесь крови в моче.

При хроническом тромбозе с помощью осмотра и пальпации выявляют отёки нефротического типа. Принципиально важно обратить внимание на признаки венозного застоя в нижних конечностях, отёчность нижней половины тела, которая может свидетельствовать о нарушении оттока крови по нижней полой вене, а также на развитые венозные коллатерали передней брюшной стенки.

Лабораторная диагностика тромбоза почечной вены

В общем анализе мочи при остром тромбозе почечной вены характерна гематурия, которая может быть очень выраженной. При хроническом тромбозе почечной вены выявляют микрогематурию, а главное протеинурию, которая может достигать нефротического уровня (более 3.5 г/сут). У больных с протеинурией закономерно обнаружение гиалиновых цилиндров.

Определение суточной протеинурии показано при любом повышении экскреции белка для оценки его реальных потерь. При суточной протеинурии 3.5 г и более высока вероятность развития нефротического синдрома. В общем анализе крови могут выявлять тромбоцитопению. Биохимическим анализом крови возможно выявление повышенного уровня креатинина (особенно при двустороннем тромбозе), а при нефротическом синдроме — гипопротеинемии, гиперлипидемии.

Читать также:  Тромбоз вен операция

Инструментальная диагностика тромбоза почечной вены

Обзорная и экскреторная урография в острой фазе болезни выявляет увеличение поражённой почки и характерное снижение её функции вплоть до полного отсутствия. Иногда в чашечно-лоханочной системе видны дефекты наполнения за счёт сгустков крови. По контурам проксимальной части мочеточника иногда видны вдавления. соответствующие расширенным коллатеральным венам.

Цистоскопия, показанием к которой относят гематурию, может выявить выделение окрашенной кровью мочи по одному из мочеточников, что позволяет определить сторону поражения, а также однозначно исключить гломерулонефрит.

Коагулограмма необходима в кратчайшие сроки для оценки гемокоагуляции. Без коагулограммы назначение антикоагулянтов или кровоостанавливающих препаратов при подозрении на тромбоз почечных вен противопоказано.

УЗИ почек с допплерографией позволяет быстро оценить состояние почек и магистральных почечных coсудов. Ценность этой методики заключается в сравнительной простоте и доступности в круглосуточном режиме.

Радиоизотопную ренографию и динамическую нефросцинтиграфию выполняют в плановом порядке главным образом для оценки симметричности нефропатии. При хроническом тромбозе почечных вен, даже двустороннем, поражение почек всегда асимметрично, в то время как при иммунных нефропатиях всегда симметрично.

Информативными методами диагностики служат КТ и МРТ.

Селективная почечная венография — основной метод диагностики, позволяющий наиболее достоверно определить характер и объём поражения почечных вен, хотя диагноз иногда можно поставить и выполнением каваграфии.

Показания к консультации другими специалистами

Всем лицам с подозрением на почечную венную гипертензию показана консультация уролога (а при его отсутствии — сосудистого хирурга) и рентгенолога — специалиста по ангиографии. При наличии у больного протеинурии и при необходимости исключать гломерулонефрит показана консультация нефролога.

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

Дифференциальная диагностика

Острый тромбоз почечной вены необходимо дифференцировать прежде всего с почечной коликой. Принципиальное отличие в протеинурии. Для почечной колики нехарактерна сколько-нибудь значительная протеинурия, в то время как при тромбозе почечной вены она закономерна. Обычно ситуацию разрешает выполнение УЗИ (желательно с допплером). Выраженная гематурия, особенно со сгустками, может навести на мысль о возможной опухоли почки или мочевыводящих путей.

При выраженной протеинурии в первую очередь нужно исключать различные формы хронического гломерулонефрита, протекающие с нефротическим синдромом. Вопрос этот достаточно сложен, так как сам по себе нефротический синдром может быть причиной венозного тромбоза. Выраженная протеинурия со скудным мочевым осадком может потребовать дифференциальной диагностики с амилоидозом почек, особенно если у больного есть хотя бы незначительное снижение клубочковой фильтрации. Биопсия почки, которая обычно позволяет четко отдифференцировать различные формы гломерулонефрита, амилоидоз, при подозрении на заболевание становится опасной по причине высокого риска кровотечения из расширенных внутрипочечных вен.

К кому обратиться?

Лечение тромбоза почечной вены

Показания к госпитализации

Острый тромбоз почечных вен служит абсолютным показанием к госпитализации. При подозрении на хронический тромбоз почечной вены также показана госпитализация для стационарного обследования.

Кроме того, тяжесть состояния таких больных по основному заболеванию, на фоне которых возникает тромбоз почечной вены, как правило, также требует стационарного лечения.

В случае выраженной гематурии показан строгий постельный режим.

Медикаментозное лечение тромбоза почечной вены

При подтверждённом диагнозе вполне законна попытка тромболизиса с помощью прямых антикоагулянтов — гепарина натрия или низкомолекулярных гепаринов, например эноксапарина натрия (клексана) 1-1,5 мг/(кгхсут). Очевидно, что такое лечение тромбоза почечной вены противопоказана при наличии даже небольшой гематурии. Эффективен также тромболизис, что может привести к восстановлению функции почки. Детям, помимо антикоагулянтной терапии, показана коррекция водно-электролитных нарушений.

Выраженная гематурия является показанием к немедленному началу гемостатической терапии, даже, несмотря на некоторую вероятность прогрессирования венозного тромбоза. Обычно начинают с этамзилата 250 мг 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

Медикаментозное лечение при хроническом тромбозе почечных вен крайне затруднено. Если протеинурия неиммунная, а связана исключительно с почечной венной гипертензией, то иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики) будет заведомо неэффективна. Назначение диуретиков достаточно опасно, так как вызываемое ими сгущение крови закономерно увеличивает риск прогрессирования тромбоза. При крайней необходимости можно назначать диуретики в сочетании с антикоагулянтами. Антикоагулянтная терапия при хроническом тромбозе должна проводиться у всех больных, не имеющих выраженной гематурии.

Оперативное лечение тромбоза почечной вены

Оперативное лечение тромбоза почечной вены заключается в удалении тромба из почечной вены и восстановлении её проходимости. При наступивших необратимых изменениях почки, при выраженной гематурии, а также при тяжёлом по основному заболеванию состоянии больного может потребоваться нефрэктомия. Очевидно, что нефрэктомия противопоказана при двустороннем характере тромбоза.

Читать также:  Чем лечить варикоцеле у мужчин

Больному, перенёсшему тромбоз почечных вен, показан длительный (практически пожизненный) приём непрямых антикоагулянтов — варфарин 2,5-5 мг под контролем международного нормализованного отношения (MHO, целевой уровень MHO 2-3). Стоит обратить внимание, что вся группа непрямых антикоагулянтов, в том числе и варфарин, имеет очень много лекарственных взаимодействий, что необходимо учитывать при назначении любых лекарственных препаратов.

Профилактика

Скрининг не проводят по причине редкости этого состояния.

Тромбоз почечной вены можно предотвратить, если адекватном лечить болезни, закономерно осложняющихся этим состоянием, — нефротического синдрома, антифосфолипидного синдрома, декомпенсации недостаточности кровообращения, эритремии и т.д.

При тромбозе почечных вен прогноз обычно определяется основным заболеванием, приведшем к такому осложнению. Необходимо отметить, что данная патология развивается только при тяжёлом, крайне неблагоприятном течении основного заболевания.

Тромбоз почечных вен: симптомы, последствия, осложнения

Наиболее частые причины включают нефротический синдром, первичные расстройства гемостаза с гиперкоагуляцией, злокачественные опухоли почки, внешнее сдавление почечных вен, травму и редко воспалительные заболевания кишечника.

Диагностика производится с помощью КТ или магниторезонансной ангиографии или почечной венографии. При лечении прогноз обычно благоприятный. Лечение заключается в антикоагулянтной терапии, поддержании функции почек и лечении основного заболевания. Некоторым пациентам может быть полезна тромбэктомия или нефрэктомия.

Причины тромбоза почечных вен

Чрезмерно активный формированный диурез или продолжительное назначение высоких доз кортикостероидов могут играть роль в развитии тромбоза почечных вен у больных с этими заболеваниями.

Другие причины включают:

  • Отторжение аллотрансплантата.
  • Амилоидоз.
  • Диабетическую нефропатию.
  • Терапию эстрогенами. я Беременность.
  • Первичные гиперкоагуляционные расстройства (например, дефицит антитромбина II, протеина С или S, фактора Лейдена V, мутации протромбоина 620210А).
  • Почечный васкулит.
  • Нефропатию при серповидно-клеточной анемии.
  • СКВ.

Более редкие причины связаны с уменьшением кровотока в почечных венах и включают прорастание злокачественных опухолей почки (в основном почечно-клеточного рака) в почечные вены, внешнее сдавление почечных или нижней полой вены, использование пероральных контрацептивов, травму, обезвоживание и употребление кокаина.

Симптомы и признаки тромбоза почечных вен

Обычно появление нарушения функции почки происходит незаметно. Тем не менее манифестация может быть острой, вызывающей инфаркт почки с тошнотой, рвотой.

Когда причиной является гиперкоагуляционное расстройство, могут наблюдаться признаки венозного тромбоэмболизма. Когда причинным фактором является рак почки, могут преобладать его симптомы (например, гематурия, потеря веса).

Диагностика тромбоза почечных вен

  • Визуализация сосудов.

У пациентов с инфарктом почки или любым ухудшением почечной функции неясной этиологии, особенно у больных с нефротическим синдромом и другими факторами риска, следует исключать тромбоз почечной вены. Традиционным диагностическим методом выбора и золотым стандартом является каваграфия; данный метод является диагностически информативным, но может способствовать отрыву тромбов. Из-за возможных рисков традиционной венографии все чаще используются магнито-резонансная венография и допплерография. Магнито-резонансная венография может быть проведена, если СКФ составляет более 30 мл/мин. При допплерографии иногда определяется тромбоз почечной вены, но метод имеет высокую частоту ложноотрицательных и ложноположительных ответов. Изъеденность контуров мочеточника вследствие расширения коллатеральных вен иногда является характерной находкой в хронических случаях. КТ ангиография обеспечивает хорошую детализацию с высокой чувствительностью и специфичностью, производится быстро, но требует введения рентгеноконтрастного препарата, который может быть нефротоксичным. Производится анализ уровня электролитов сыворотки и анализ мочи, которые подтверждают ухудшение почечной функции. Часто имеет место микрогематурия.

Если видимая причина отсутствует, следует начинать диагностику гиперкоагуляционных состояний. Биопсия почки не имеет диагностического значения, но при ней могут определяться фоновые заболевания почек.

Лечение тромбоза почечных вен

  • Лечение основного заболевания.
  • Антикоагулянтная терапия.
  • Иногда тромбэктомия или тромболизис через катетер, введенный чрескожно.

Смертельный исход наблюдается редко и обычно связан с осложнениями.

Следует производить лечение основного заболевания. Варианты лечения при тромбозе почечной вены включают антикоагулянтную терапию гепарином, тромболизис и чрескожную либо открытую тромбэктомию. Если не планируется инвазивное вмешательство, следует сразу же начинать долгосрочную антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами или варфарином. Антикоагулянтная терапия сводит к минимуму риск образования новых тромбов, способствует реканализации сосудов с уже существующими тромбами и улучшает функцию почек. Антикоагулянтную терапию следует продолжать по крайней мере 6-12 мес или пожизненно, если имеет место гиперкоагуляционное расстройство (например, постоянный нефротический синдром).

Использование чрескожных катетеров для тромбэктомии и тромболизиса — это новый перспективный метод с хорошими показателями эффективности. Хирургическое удаление тромба производится редко, но может быть использовано, если антикоагулянтная терапия неэффективна или противопоказана. Также в этих случаях можно применять установку кавафильтров в нижнюю полую вену.

Нефрэктомия производится только если инфаркт захватывает весь орган (в некоторых случаях) или если это предусматривается основным заболеванием.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector