Клинические рекомендации тромбоз глубоких вен

Варикотромбофлебит

Термином «варикотромбофлебит» обозначают тромботическое поражение варикозно-трансформированных поверхностных вен. В большинстве случаев он является осложнением ВБ, реже возникает при ПТБ.

Тромботический процесс в поверхностных венах мо- жет сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через перфорантные вены, а также за счет симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте как больной, так и визуально здоровой конечности.

Клинические варианты

Тип I. Тромбоз дистальных отделов БПВ или МПВ или их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении БПВ и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении МПВ. Угроза эмболии легочных артерий отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит стихает или переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.

Тип III. Тромбоз через устье поверхностной вены переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, первоначально носит неокклюзивный характер и свободно располагается в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень велика. В дальнейшем подобный тромб превращается в эмбол или становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой ве- нозной системе в проксимальном и дистальном направле- ниях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно- подвздошного сегмента.

Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии зависит прежде всего от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубоких вен как пораженной, так и контралатеральной конечности.

Клиническая диагностика

— боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;

— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;

— при пальпации – шнуровидный, плотный, болезненный тяж;

— местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов;

— в ряде случаев отмечаются гипертермия до 38,0 о С, недомогание, озноб.

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита, необходимо целенаправленно выявлять симптомы, указывающие на тромбоэмболию артерий малого круга крово- обращения.

Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза поверхностных вен невелика в связи с тем, что истинная его распространенность в проксимальном направлении часто на 15— 20 см превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие венозные маги- страли протекает бессимптомно.

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и ориентировочно судить о давности процесса.

В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен как пораженной тромбофлебитом, так и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное русло осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.

Рентгеноконтрастная ретроградная флебография целесообразна в редких случаях, при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда невозможна визуализация верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования.

Лабораторная диагностика

Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика. Маркеры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А) не позволяют определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность легочной эмболии.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации являются:

— первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении БПВ;

— первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении МПВ;

— распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбофлебит);

— симптомы тромбоза глубоких вен;

— симптомы тромбоэмболии легочных артерий.

Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по флебологии или сосудистой хирургии, и оборудованием для выполнения ультразвукового ангиосканирования.

Лечебная тактика

В большинстве случаев при тромбозе поверхностных вен на фоне ВБ целесообразна более активная хирургическая тактика.

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:

1) активный режим;

2) эластичную компрессию нижних конечностей:

— эластичное бинтование, медицинский трикотаж в течение 7—10 сут круглосуточно,

затем — медицинский трикотаж (чулки или колготы) II компрессионного класса в дневное время;

3) системную фармакотерапию:

— неспецифические противовоспалительные средства — кетопрофен, диклофенак и другие (назначают в первые 3 дня парентерально 1—2 раза в сутки, затем переходят на ректальные свечи; продолжительность терапии: 7—10 сут);

— флеботоники (производные рутозида или троксерутина, микронизированная очищенная флавоноидная фракция);

Читать также:  Что делать против варикоза на ноге

4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность:

— локальная гипотермия 5—6 раз в сутки по 25— 30 мин в течение 3 дней;

— гели, содержащие гепарин и нестероидные противовоспалительные средства (чередовать) 4 раза в день.

В тех случаях, когда применение антикоагулянтов может быть адекватно контролируемо, они должны быть использованы вне зависимости от того, подвергается пациент оперативному лечению или нет. Парентеральные антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний к гепарину) в лечебных дозах абсолютно показаны при симультанном тромбозе глубоких вен, варикотромбофлебите на фоне ПТБ, при восходящих формах варикотромбофлебита.

Возможны следующие варианты антикоагулянтной терапии:

— совместное лечение низкомолекулярным (далтепарин, фраксипарин, эноксапарин) или нефракционированным гепарином в лечебной дозировке и антивитамином К (варфарин) не менее 5 сут, затем по достижении терапевтических значений Международного нормализованного отношения (2,0—3,0) — продолжение терапии антивитамином К не менее 4 нед;

— лечение низкомолекулярным гепарином в лечеб- ной дозе в течение 10—14 сут, затем в промежуточной дозе (75% от лечебной) не менее 4 нед;

— после выполнения пациенту кроссэктомии или флебэктомии по поводу восходящего варикотромбофлебита назначают низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в профилактических дозировках для высокого риска на срок не менее 7 сут.

В амбулаторных условиях при наличии диагностической базы можно использовать низкомолекулярные гепарины у комплаентных больных без тяжелой соматической патологии.

Во время лечения антикоагулянтами не следует использовать пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку их одновременное назначение повышает риск кровотечения.

Оперативное лечение

Флебэктомия предполагает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита препятствует малотравматичному удалению пораженных вен.

Стволовую флебэктомию на бедре (ограниченная флебэктомия) целесообразно выполнять при длительном (более 2 нед) течении тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях следует воздержаться от травматичного вмешательства на венах голени.

Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) — высокая перевязка БПВ (или МПВ) с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной магистрали в пределах операционной раны. Это минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция выполняется больным любой категории. Обычно ее проводят под местной анестезией.

Тромбэктомию из глубокой вены выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального/ сафенопоплитеального соустья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.

Тромбэктомию из перфорантной вены выполняют при тромбозе перфоранта. Показанием для перевязки поверхностной бедренной вены является симультанный эмболоопасный тромбоз бед ренно-подколенного сегмента.

Имплантация кавафильтра — пликация нижней полой вены. Показанием для данного вмешательств служит эмболоопасный (симультанный или развившийся в результате прогрессирования восходящего варикотромбофлебита) илиокавальный тромбоз.

📕 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Сокращённый вариант

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ассоциация флебологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийское общество хирургов, Российское научное медицинское общество терапевтов, Общество специалистов по неотложной кардиологии

Оглавление:

Раздел 1. Диагностическая и лечебная тактика при ВТЭО

Раздел 2. Профилактика и лечение последствий ВТЭО

Раздел 3. Профилактика ВТЭО

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО):

  • тромбоз глубоких вен (ТГВ) — способный вызвать окклюзию тромб в глубокой вене
  • тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) — тромб в поверхностной вене, обычно сопровождается клиникой воспаления
  • тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)
  • около 80 000 новых случаев ВТЭО ежегодно
  • в пожилом и старческом возрасте ТГВ увеличивается до 200 случаев на 100 тыс.
  • ТЭЛА ежегодно 35—40 на 100 тыс. населения
  • в течение месяца после ТГВ умирают от легочной эмболии 6% пациентов

После ТГВ в отдаленном периоде формируется посттромботическая болезнь (ПТБ), обусловленная органическим поражением глубоких вен и проявляющаяся нарушением венозного оттока.

После ТЭЛА развивается окклюзия или стеноз артерий — хроническая

📕 Остеохондроз позвоночника (Клинические рекомендации Ассоциации травматологов-ортопедов России (АТОР) Сокращённый вариант

Что это, если такого заболевания не знают зарубежные клиницисты, а МКБ предлагает 18 укрупнённых нозологий? Пусть не обижаются апологеты заболевания, но на примере остеохондроза хорошо видно, что какая болезнь — такое и лечение.

📕 Вертебрально-базилярная недостаточность (Клиническое руководство Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации) Сокращённый вариант

У терапевта на каждом приёме таких больных не один-два, а почти все пожилые. Можно ли лечить хроников эффективно, если нет результативных препаратов, а самих лекарств — три десятка?

📕 Желчнокаменная болезнь (Клинические рекомендации по диагностике и лечению) Сокращённый вариант

Острый холецистит и просто печеночная колика, чем отличаются и что надо делать, чего не стоит делать и когда лучше всего. Про всё это написано в КР, но очень длинно, мы убрали «водицу».

📗 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (Российское респираторное общество) Сокращённый вариант

Этой болезнью страдает ни меньше половины взрослых россиян, переживших 35-й день рождения, и подготовка к ней начинается с первой сигареты, она уже стала безусловным лидером смертности.

📕 Артериальная гипертония у взрослых (Клинические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, 2016) Сокращённый вариант

Еженедельно мы будем размещать сокращённые варианты утверждённых клинических рекомендаций по наиболее распространённым нозологиям, где нет воды и наукообразного словоблудия, только профессионально изложенная суть.

Читать также:  Стандартное лечение варикоза

—>Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги
—>

СКРИНИНГ
Скрининг ТГВ не следует проводить у пациентов высокого риска*. У таких больных профилактика ТГВ более эффективна, чем просто скрининг*.
• Профилактику ТГВ начинают у пациентов высокого риска без скрининга с использованием УЗИ (или венографии при невозможности проведения УЗИ).
• У пациентов, уже получающих низкомолекулярный гепарин или варфарин, про¬филактику следует продолжить.
• Для выявления ТГВ у пациентов высокого риска, которым противопоказаны

Тромбоз глубоких вен о 97

антикоагулянты изза опасности кровотечения, проводят УЗИ вен нижних конечностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации ТГВ подразделяют на проксимальный и дистальный.

АНАМНЕЗ
Жалобы, указывающие на возможный ТГВ.
• Отёк голени или всей нижней конечности.
• Боль или болезненность в покое.
• Боль в икре при ходьбе.
• Сочетание боли или болезненности с отёком существенно повышает вероят¬ность ТГВ (59%). Каждый симптом по отдельности обеспечивает вероятность ТГВ 1122%в.
• ТГВ часто протекает бессимптомно.
о Бессимптомное течение наиболее ха¬рактерно для пациентов, находящих¬ся на постельном режиме.
о Первым симптомом ТГВ может быть ТЭЛА.
о У пациентов с переломом бедренной кости ТГВ может локализоваться изо¬лированно в области бедра. Необходимо целенаправленно выявлять состояния, которые могут оказать влия¬ние на тактику ведения пациента.
• Рецидивирующие венозные тромбоэмболии
• Нарушения свёртываемости кровив.
• Нарушения свёртываемости крови у родственников первой степени родствас.
• Приём пероральных контрацептивов8.
• Беременность в настоящий момент или в недавнем прошлом8.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Отёк лодыжки или голени; при тромбо¬зе подвздошной вены — отёк всей ноги.
• Глубокая пальпаторная болезненность по ходу поражённого сосудистого пучка нижней конечности.
• Положительный симптом Хомманса — сопротивление и боль при тыльном сги¬бании стопы (симптом возникает не все¬гда, чаще его наблюдают у пациентов, находящихся на постельном режиме).
• Повышение температуры кожи по срав¬нению со здоровой ногой.
• Для определения риска развития ТГВ применяют клинические прогностичес¬кие критерии4 (см. табл. 1).
ЛАБОРАТОРНЫЕ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
При подозрении на ТГВ всегда необходи¬мы инструментальные исследования, так как симптомы ТГВ неспецифичны Не¬обходимо обследовать пациентов с отё¬ками, болями и цианозом кожи ног для ис¬ключения возможного ТГВ Нужно собрать детальный анамнез заболевания, оценить факторы риска и семейный анам¬нез, провести осмотр. При подозрении на ТГВ в качестве диаг¬ностического метода первого выбора при¬меняют УЗИ вен нижних конечностей*.
• Назначают УЗИ с компрессией прокси¬мальных вен в качестве начального скрининга.
• При нормальных результатах исследо¬вания его повторяют через 5—8 дней.
При невозможности провести УЗИ вен можно использовать импедансную пле¬тизмографии/.
• При отсутствии изменений исследова¬ние повторяют несколько раз.
• Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями периферических арте¬рий, хронической сердечной недостаточ¬ностью и сдавлением вен на уровне таза (опухоль, беременность) импедансная плетизмография даёт ложноположительные результаты.
Для исключения ТГВ следует оценить уровень Dдимера в крови При сомни¬тельных результатах УЗИ или импедансной плетизмографии показана магнитнорезонансная венографияА.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При подозрении на ТГВ необходимо про¬водить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний0.

• У пациентов с подозрением на ТГВ не¬обходимо исключить венозный рефлюкс, ортопедические заболевания и др.
• Наличие кисты Бейкера не исключает диагноза ТГВ
Дифференциальная диагностика ТГВ
• Венозная недостаточность. Обычно связана с венозной гипертензией при таких состояниях, как венозный рефлюкс и ожирение. УЗИ позволяет от-дифференцировать венозный рефлюкс от ТГВ.
• Тромбофлебит поверхностных вен. Плотная, напряжённая, варикозная вена. Поверхностный тромбоз редко со¬провождается ТГВ.
• Мышечное напряжение, разрыв мышцы или травма. Боль, возникающая при дви¬жениях, более характерна для ортопеди¬ческих проблем при травмах. Обычно в анамнезе есть указание на травму ноги. Соответствующее рентгенологическое исследование позволяет диагностиро¬вать ортопедическое заболевание, на¬пример перелом кости.

• Отёк парализованной ноги. Наблюдают при параплегии. У пациентов с паралича¬ми могут возникать отёки в отсутствие ТГВ.
• Киста Бейкера. Боль чаще всего лока¬лизуется в подколенной области. Выяв¬ляется при УЗИ.
• Целлюлит. Покраснение кожи и повы¬шение её температуры. Показано лече¬ние антибиотиками.
• Лимфостаз. Отёк пальцев стопы более характерен для лимфедемы, чем для по¬ражения вен. Лимфедема может возни¬кать как на одной, так и на обеих ногах.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Консультацию ангиолога назначают для решения о проведении дополнительных диагностических тестов пациентам, у ко¬торых УЗИ вен или импедансная плетиз¬мография дали неоднозначные (сомни¬тельные) результаты0. На консультацию специалистаангиолога следует направ¬лять пациентов с персистирующим отё¬ком нижних конечностей0.

Тромбоз глубоких вен ❖ 99

Специалистаангиолога следует при¬влекать при разработке стратегии диф¬ференциальной диагностики между ТГВ и нетромботическими причинами болей в ноге, а также для оценки необходимо¬сти проведения инвазивных исследова¬ний.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализируют пациентов с илеофеморальным тромбозом, ТЭЛА и нестабиль¬ной гемодинамикой8. Большинство пациентов можно безопас¬но лечить с применением низкомолеку¬лярного гепарина в амбулаторных усло¬виях, за исключением особых ситуаций:
• Геморрагический инсульт в анамнезе.
• Гематурия или недавнее желудочноки¬шечное кровотечение.
• Уровень НЬ менее 80 г/л или тромбоцитопения по данным предыдущих ла¬бораторных исследований.
• Травма в предшествующие 2 нед.
• Хирургическое вмешательство в пред¬шествующие 2 нед.
• Тяжёлая неконтролируемая АГ (систо¬лическое АД более 180 мм рт.ст. или диастолическое АД более 110 мм рт.ст.).
• Уровень сывороточного креатинииа бо¬лее 200 мкмоль/л.
• Печёночная недостаточность.
• Невозможность проведения в амбула¬торных условиях 5дневного курса п/к инъекций.
• Низкая потенциальная приверженность больного лечению (например, вслед¬ствие плохого зрения, невозможности самообслуживания, психических нару¬шений и др.).
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо применять эластичные ком¬прессионные бинты, чулки, колготки как дополнение к медикаментозному лечению больных ТГВА. Все пациенты с ТГВ долж¬ны носить эластичные компрессионные чулки для снижения риска посттромботи¬ческого синдромаА. Компрессионные чул¬ки нужно подбирать строго по размеру. Следует напоминать пациентам, что ком¬прессионные чулки теряют эластичность после 6 мес регулярного использования.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения острого проксимального ТГВ применяют гепарин (с последующим переходом на варфарин), при илеофеморальном тромбозе — тромболизисА. Нефракционированный (стандартный) гепарин назначают в/в в качестве тера¬пии первой линииу госпитализированных пациентов с ТГВА.
• Нефракционированный гепарин вводят в виде болюса с последующей инфузией для достижения увеличения активи¬рованного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5—2,5 раза выше исходного.
• Возможные режимы терапии о Болюс¬но 5000 ЕД, затем инфузия со скорос¬тью 1000 ЕД/ч о Болюсно 80 ДД/кг, за¬тем инфузия со скоростью 18 ЕД/кг/ч.
В амбулаторных условиях для лечения ТГВ назначают низкомолекулярный гепа¬рин п/кА. При остром ТГВ применяют один из следующих препаратов.
• Эноксапарин натрий: 1 мг/кг п/к каждые 12 ч или 1,5 мг/кг п/к каждые 24 ч.
• Тинзапарин натрий: 175 МЕ/кг п/к ежедневно.
При отсутствии противопоказаний после лечения гепарином назначают длительную терапию варфарином для снижения риска повторных венозных тромбоэмболий
• Лечение варфарином (стартовая доза от 5 до 10 мг) начинают после достижения состояния гипокоагуляции с помощью гепарина и продолжают его как минимум 6 мес.
• В течение первых 2 дней приёма варфарина продолжают введение гепарина.
• Целевой уровень MHO составляет 2,0— 3,0.
Больным с илеофеморальным тромбозом проводят в/в или катетерный тромболизисв.

• Препарат — алтеплаза (тканевый активатор плазминогена).
• Перед назначением алтеплазы следует очень внимательно оценить наличие у пациента противопоказаний к тромболизису.
У пациентов с гепарининдуцированной тромбоцитопенией применяют гирудин*. Степень гипокоагуляции оценивают по времени свёртывания крови. Пациентам со злокачественными опухолями для вто¬ричной профилактики венозных тромбо¬эмболии назначают низкомолекулярный гепарин*. Применяют эноксапарин натрия в дозе 1,5 мг/кг/сут. ТГВ в период беременности требует специального мониторинга и особого лечения0.
• Начальное лечение ТГВ у беременных аналогично таковому у других пациен¬тов, однако назначение варфарина про¬тивопоказано (тератогенное действие).
• На протяжении беременности продолжают лечение нефракционированным или низкомолекулярным гепарином.
• При необходимости эпидуральной анестезии низкомолекулярный гепарин отменяют, назначая п/к введение нефракционированного гепарина, так как лечение низкомолекулярным гепарином непосредственно перед пункцией приводит к большему числу эпидуральных гематом.
• Гепарин перед родами отменяют.
• В случае значительного удлинения протромбинового времени в момент родов или кесарева сечения применяют протамина сульфат.
• В течение 4—6 нед после родов проводят лечение варфарином.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
Консультацию специалиста по расстрой¬ствам гемокоагуляции назначают пациен¬там с рецидивирующим идиопатическим ТГВ, осложнениями, требующими аль¬тернативного лечения, а также пациент¬кам с ТГВ на фоне беременности0.
• Консультация специалиста показана па¬циентам с повторными эпизодами идиопатического ТГВ, которым необходимо обследование для исключения состояния гиперкоагуляции0 (а также тромбофилии).
• Консультация специалиста показана при необходимости назначения альтернатив¬ных ЛС° о Необходимость назначения гирудина в связи с развитием гепарининдуцированной тромбоцитопении или неэффективностью лечения варфарином о Следует проконсультироваться на предмет использования для мониторирования степени гипокоагуляции экаринового тромбинового времениу пациентов, получающих прямые ингибиторы тром¬бина.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Пациентам с ТГВ необходимо тщатель¬ное наблюдение за возможными побоч¬ными эффектами антикоагулянтной тера¬пии*.
Необходимо контролировать свёртывае¬мость крови в течение всего периода ан¬тикоагулянтной терапии у пациентов с ТГВА.
• MHO определяют каждые 4 нед в тече¬ние всего периода лечения варфарином начиная с момента достижения стабиль¬ного уровня целевого MHO.
• При отсутствии повторных эпизодов тромбоэмболических осложнений у пациентов с первым эпизодом прокси¬мального ТГВ, ТЭЛА или их сочета-нием варфарин отменяют через 3 — 6 мес.
• Необходимо исключить развитие посттромботического синдрома.
Необходимо выявлять и лечить пациен¬тов с посттромботическим синдромом (посттромбофлебитический синдром, синдром недостаточности венозных кла¬панов — организация и реканализация нелизированных тромбов, дисфункция клапанного аппарата вен и в дальнейшем постепенное развитие хронической ве¬нозной недостаточности).
• Следует рекомендовать ношение элас¬тичных компрессионных чулок с давле¬нием 20—30 мм рт.ст. при умеренных отёках, 30—40 мм рт.ст. при выражен¬ных отёках и более 40 мм рт.ст. при выраженных отёках, при которых мень¬шая компрессия неэффективна. Давле¬ние чулок указывается на упаковке.
• Нужно проинструктировать пациента о необходимости замены эластичных чу¬лок после каждых 6 мес регулярного использования, поскольку они со вре¬менем теряют эластичность.
• Пациентам с посттромботическим син¬дромом следует рекомендовать прида¬вать ногам возвышенное положение при любой возможности, особенно во вре¬мя сна.
• В случаях дифференциальной диагнос¬тики у таких пациентов всегда нужно иметь в виду возможность развития по¬вторного ТГВ.

ПРОГНОЗ
После первого эпизода ТГВ посттромботический синдром развивается в течение 2 лет у 60% пациентов*. При отсутствии лечения у половины больных возника¬ет бессимптомная ТЭЛАА.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector
11.11.2009, 22:31